【基本案情】
2022年1月16日，在北京市密云区密云镇其他道路小区门前，被告郭某某驾驶小型普通客车由东向西行驶，原告李某某由南向北步行，发生交通事故，经北京密云交通部门出具《道路交通事故认定书》，认定被告郭某某负事故全部责任，原告李某某无责任。
原告受伤后被送往密云区医院、中国人民解放军第七医学中心住院治疗，其伤情被诊断为骨盆骨折、左侧髋臼骨折、寰枢椎骨折、闭合性颅脑损伤（中度）、头皮挫裂、全身多处组织损伤、双小腿肌间静脉血栓等。后原告伤情经鉴定构成十级伤残。被告郭某某所驾驶的车辆在XX保险公司投保交强险及商业险。
李某某起诉至法院，经审理，最终法院判决被告共计赔偿原告11万余元。其中医疗费支持32265.92元。
【案件争议焦点】
医保外用药保险公司是否赔付？
【法院判决】
1.被告XX保险公司于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔偿原告李某某护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、护理用品费、交通费共计七万四千零一十八元七角二分；
2.被告XX保险公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险限额内赔偿原告李某某医疗费、住院伙食补助费、营养费共计四万零二百一十五元九角二分；
3.被告郭某某于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某某鉴定费二千四百五十元；
4.驳回原告李某某的其他诉讼请求。
【代理律师分析】
本案中，关于原告医疗费，XX保险公司认为，其中医保外费用金额为三万余元，替代药金额为3755.64元，依据《商业保险条款》第二十四条：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”之规定，其对以上费用不承担赔偿责任。
最终法院认为，伤者治疗期间由医疗机构根据病情用药，作为伤者对于医疗机构的用药亦无法预见和控制，亦难以区分医保用药和非医保用药，而医保范围用药的限制条款明显降低、限制了被保险人的权利，属于免责条款。保险公司未举证证明其对该免责条款尽到了提示说明义务，故对要求扣减非医保用药的答辩意见不予采纳。经核算，李某某的医疗费为32265.92元，其中部分在药店购买的药物与医院所开具的药物相同，法院予以支持。
法律规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。依据《民法典》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定可知，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内。
医疗用药是医院的行为，治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依据医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。医保范围用药的限制条款，明显降低了保险人的风险，减少了保险人的赔付义务，限制了被保险人的权利，若保险公司拒赔非医保用药部分，显失公平，非医保用药不应扣除。