成功案例

“自费药”是否属于交通事故中保险公司赔偿的范围?

2024-01-09

【案情简介】

2022年9月25日,在北京市昌平区G6辅路沙河路,杜某某驾驶小型轿车由西向南行驶,张某某驾驶普通二轮摩托车由北向南行驶,发生交通事故,造成车辆接触部位损坏,张某某受伤。经北京市公安局交通管理局昌平交通支队沙河大队作出的《道路交通事故认定书》,认定杜某某负此次交通事故的全部责任,张某某无责任。

事故发生当日,张某某被送往中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院急诊治疗,后至北京市红十字会急诊抢救中心住院治疗。经诊断,此次事故造成张某某右桡骨远端粉碎性骨折、右腕月骨骨挫伤、全身多处软组织损伤等伤害。

后张某某起诉至法院,经鉴定,张某某伤情构成伤残等级十级,经审理,最终法院判决被告共计赔偿原告30万余元。


【案件争议焦点】

“自费药”是否属于交通事故中保险公司赔偿的范围?


【法院判决】

本案中,医疗费部分,保险公司抗辩自费药部分不予赔偿,对此法院认为,保险公司仅以医疗票据单据中的自费药部分为由拒绝赔偿,但不能提供证据证明支出的费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准,且张某某就医治疗过程中的用药、治疗、护理等措施系医院根据其伤情所需而采取的必要治疗,在有相关医疗票据佐证的情况下,为了保障被侵权人获得及时全面救济,保险公司应就该部分费用予以赔偿,故对于保险公司的该项抗辩,法院不予采信。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”的规定,保险公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出医保同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任,未举证证明的应当承担举证不利的法律后果,据此主张的商业三者险免赔事由不成立。


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